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Fundação José Silveira

Solicitação de orçamento particular

Solicitação de orçamento

    Solicitante*:

    Anexar solicitação médica (obrigatório para gravar a solicitação)*

    O orçamento será emitido somente com a solicitação médica do próprio cirurgião que realizará o procedimento. A solicitação deve constar: Tipo de acomodação, Quantidade de diárias e código do procedimento e/ou descrição.

    AVALIAÇÃO DE SAÚDE

    1. Em geral. como você considera sua saúde?

    2. Nos últimos 12 meses foi internado em alguma Instituição de Saúde?

    3. Você alguma vez já teve alguma doença coronariana? Angina? Infarto do miocárdio? Ataque do coração?

    4. Possui diabetes?

    5. Possui pressão alta?

    6. Alguma outra doença crônica? Anemia, anemia falciforme, doença renal...?

    7. Já foi ou é fumante?

    8. É alérgico a alguma medicação, alimento ou material?

    9. Já realizou alguma cirurgia antes?

    10. Houve alguma intercorrência?

    AÇÕES SOCIAIS

    Seja um doador

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